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  新規アカウントの作成

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【ご記入方法の補足】
各項目の英数字、記号類は必ず半角を用いてください。
ログイン名：半角英数字6～50文字。
パスワード：半角英数字6～12文字。
電話番号：半角ハイフン(-)2個を含めてください。
番地：半角英数字、記号でご記入ください。(〇 3-5-5、× ３丁目5号5番)

お客様情報はご注文のお品物をお届けする情報となりますので、可能な限り詳しくご記入ください。
詳しくはpdfアカウント新規登録入力ガイド をご確認ください。

ログイン名とパスワードの設定 Account Information:
ログイン名
パスワード
「パスワード」の再入力
お客様情報 Address Information
名 (10文字)
姓 (10文字)
ご所属 大学・学部/企業名 (20文字)
*部署名/学科研究室名(20文字)
住所
建物名・部屋番号 (20文字)
都道府県
郵便番号 (8文字)
(例)143-0003
E-mail (50文字)
電話番号
(例)03-6701-8080
内線番号
Fax番号 (14文字)
ja-JP-FirstName
ja-JP-LastName
ja-JP-Company
ja-JP-Department
ja-JP-Street
ja-JP-Street2
ja-JP-State
ja-JP-PostalCode
E-mail
ja-JP-Telephone
ja-JP-TelephoneExtension
ja-JP-Fax
ご請求代理店情報、その他 Other Information:
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プリペイドキット証書番号
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販売約款
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